Historia Ocupacional
1. Información personal
Nombres:
Apellidos:
Cédula:
Fecha de Nacimiento: años
Lugar de Nacimiento:

Sexo M   F

Estado Civil:
Empresa donde trabaja:
Actividad económica:
Cargo:      Enfermedad Actual:
Labores que realiza: 
Ubicación de la empresa:
2. Historia Familiar
Su madre vive?


Su padre vive?


Tiene hermanos?
Tiene hijos?
3. Alergias
Tiene alguna alergia?
Drogas       
Comida       
Polen        
Caspa animal 
Látex        
Otra         
4. ENFERMEDADES FAMILIARES
                              Padres Hermanos Abuelos Hijos

Tuberculosis                                                                  

Diabetes                                      

Enfermedad renal                              

Problemas cardíacos                           

Hipertensión Arterial                         

Accidente cerebrovascular                     

Cáncer                                        

Epilepsia                                     

Artritis                                      

Enfermedad intestinal                         

Glaucoma                                      

Cataratas                                     

Ceguera                                       

Suicidio                                      

Defectos congénitos                           

Desórdenes sanguíneos                         

5. Antecedentes personales

Ha estado bajo cuidado médico por enfermedad o lesión?

Tiene alguna restricción médica?    

Tiene alguna preocupación por enfermedades previas, lesiones o exposiciones?

Está tomando alguna medicación?

Historia de Tabaquismo:
 Alguna vez ha fumado cigarrillos?   fumador ocasional
Fuma actualmente?
a qué edad empezó a fumar?años   hace cuanto lo dejó?años    Duró fumando:  años
# de cigarrillos al día:
Paquetes/año:

Ha consumido alcohol regularmente? Actualmente      En el pasado

Cirugías: Amigdalectomía   Apendicectomía   Colecistectomía   Herniorrafia      Histerectomía   Prostatectomía   Otras  

Alguna vez le han diagnosticado:

Asbestosis                 Cáncer pulmonar

Silicosis                  Fractura costal

Neumotórax                 Otro

Revisión por sistemas:

Visión y Ojos

Problemas con la visión o los ojos?

Usa gafas o lentes de contacto?

Cataratas?

Pérdida o cambios de la visión por cualquier razón?

Cualquier otra condición con respecto a los ojos

Audición y Oídos

Algún problema con sus oídos

Boca, Nariz y Garganta

Fiebre de heno, alergias o sinusitis
Problemas de garganta o de la voz?
Problemas de la nariz?

Tracto Respiratorio

Asma o sibilancias con la respiración?
Problemas con sus pulmones?
Falta de aire inusual?
Apnea del sueño

Problemas endocrinos

Diabetes
Usa insulina?
Problemas de tiroides o toma medicamentos para la tiroides?

Sistema Nervioso Central y Periférico

Convulsiones
Deletreo débil o vértigo
Pérdida de memoria o confusión?
Debilidad o pérdida de control de las piernas o brazos?
Disestesias en manos o pies?
Pérdida de la sensibilidad de la piel?
Cefalea severa o migraña?
Depresión o problemas del humor?
Ansiedad severa?

Piel

Problemas o diagnósticos con su piel?
Quemaduras de sol fácilmente?

Renal y Urológico

Problemas con riñones o vejiga?
Disuria?
Polaquiuria?
Sangre en la orina?

Solo Hombres
Problemas con la próstata?

Solo Mujeres
Irregularidades menstruales?
Embarazos anormales?

 

Sistema Cardiovascular y Sangre

Anemia, enfermedades de la sangre o sangrado?

Falta de aire en la noche o con mínimo esfuerzo?

Dolor en el pecho con stress o ejercicio?

Infarto o cirugía de corazón?

Accidente cerebrovascular o Hipertensión arterial

Gastrointestinal y Hepático

Dolor abdominal frecuente

Problemas frecuentes con la digestión?

Cirugía abdominal en los últimos 5 años?

Hepatitis o ictericia?

Sangre en la deposición?

Musculoesquelético

Debilidad inusual

Mialgias o artralgias

Restricción de movimiento en sus articulaciones

Dolor lumbar crónico

Historia Ocupacional

Ha sido expuesto a uno de los siguientes:

Radioactividad o radiación?

Humos: soldadura, berilio, u otro metal?

 

 

 

 

A.      Ha trabajado alguna vez en un oficio polvoriento?

        1.       En una mina?

        2.       Cantera?

        3.       Fundición?

        4.       Cerámica?

        5.       En un molino de algodón, lino o cáñamo?

        6.       Con Asbesto?

        7.       Una planta de ladrillo?

        8.       Lavador con chorro de arena?

        9.       En una fábrica de vidrio, cerámica, o abrasivos?

      10.   En otro trabajo polvoriento?

                      Especifique

B.      Ha trabajado alguna vez con Químicos?

        1.       Solventes?

                        Especifique

        2.       Ácidos?

        3.       Plomo?

        4.       Plásticos

        5.       TDI?

Empresas en que ha trabajado:

Industria o Compañía y su localización           Desde        Hasta                      Durante                                       Trabajo específico y exposición

     

   

   

   

   

   

Notas adicionales