Prueba de Control del Asma     cc Fecha

Durante las ultimas 4 semanas:

1. Con qué frecuencia su asma le impidió llevar a cabo sus actividades habituales en el trabajo, estudio u hogar?siempre                     casi siempre    algunas veces          pocas veces                  nunca

 

2. Con qué frecuencia ha sentido falta de aire?más de una vez al día       una vez al día  3-6 veces a la semana  una o dos veces a la semana  nunca

 

 

3. Con qué frecuencia los síntomas de asma (silbidos en el pecho, tos, falta de aire, opresión o dolor en el

pecho) lo hicieron despertar durante la noche o más temprano que de costumbre?

 

4 o más noches a la semana  2 a 3 noches a la semana  una vez a la semana  Una o 2 veces al mes  Nunca

 

 

 

4. Con qué frecuencia usó Salbutamol?

 

3 o más veces al día       1 o 2 veces al día          2 o 3 veces/s      Una vez/semana         Nunca
5.  Cómo calificaría el control de su asma? 

Nada controlada            Mal controlada              Algo controlada    Bien controlada        Total

 


Está mejor de su asma desde la última consulta?            Igual?
Ha estado incapacitado por el asma?                        
Ha tenido citas prioritarias por el asma?                    
Ha estado en urgencias por asma?                            
Ha estado hospitalizado por asma?                           
Ha tenido crisis de asma?                                         
Cuantos ciclos cortos de esteroides a recibido el ultimo año?                            
  Disnea           

Qué medicamento está tomando:
Salbutamol inhalador               
Ipratropio inhalador               
Beclometasona inhalador            
Montelukast tabletas
Teofilina R capsulas             
Formoterol/Budesonida turbohaler 
Salmeterol/fluticasona 
Omalizumab                         Otros
Tiotropio                            

Prednisolona
Dosis diaria     intediaria

Cuantos inhaladores de Salbutamol gastó el último mes?         
                                                       

Sabe usar el inhalador? Si     No    No lo carga






                                                                                                                                                                                                                                                                     Total