Historia de Asma             Edad: años

A qué edad empezó? años               
 
Se resolvió en algún momento?si   no
          

Historia familiar de asma?:

Desencadenantes:
Alergias Humo (Tabaco, madera) Infecciones Ejercicio Aspirina Stress
Animales Hongos Ciclo menstrual Cambios de clima

Síntomas en los últimos 3 meses:

Despertares por asma:

Uso de Salbutamol:
Síntomas (tos, sibilancias, disnea, opresión torácica):

Interferencia con la actividad normal:

# de cursos cortos de esteroides orales:

Historia de esteroides:
Uso de dosis media de esteroide inhalados + LABA en los últimos 12 meses: meses
Uso de dosis alta de esteroide inhalados + LABA en los últimos 12 meses: meses

Historia de Alergia:
Alergia estacional    método de determinación:
Alergia peremne    método de determinación:
Rinitis
Eczema o dermatitis atópica
pólipos nasales

Historia de exacerbaciones:
Fecha de la exacerbación # 1:
Fecha de la exacerbación # 2:
Fecha de la exacerbación # 3:
Fecha de la exacerbación # 4:
Fecha de la exacerbación # 5:
Fecha de la exacerbación # 6:
# de exacerbaciones que requirieron esteroides orales en los últimos 12 meses:
# de visitas a urgencias en los últimos 12 meses:
# de días perdidos de trabajo o estudio en las últimas 4 semanas:

# de hospitalizaciones por asma:
En toda la vida:
En los últimos 12 meses:
Ingresos a UCI (en toda la vida):
Ha sido intubado? Si  No


Historia de Tabaquismo:
Alguna vez ha fumado cigarrillos?   fumador ocasional
Fuma actualmente?
a qué edad empezó a fumar?años   hace cuanto lo dejó?años    Duró fumando:  años
# de cigarrillos al día:
Paquetes/año:
a fumado mariguana? cuantos años?: años
fumador pasivo?

Historia Ocupacional:
exposición a polvo o humos en el trabajo?
empeoran los síntomas del asma durante la semana laboral?

Condiciones coomórbidas:













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Reflujo gastroesofágico
Sinusitis
Septoplastia
Depresión

Apnea del sueño
Obesidad
Aspergilosis broncopulmonar alérgica


Esofagitis eosinofílica
Neumonía
Diabetes
Cataratas

                    
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